الانسان ممكن أن يخطىء ويؤدى الخطأ الى وفاة الآخرين. وفى الطب يوجد نظام الرقابة المزدوجة المطبق منذ الخمسينات من القرن الماضى فى أمريكا على الاقل .
وللاسف لم يطبق هذا النظام فى مصر لان نقابة الاطباء لاتقوم بواجبها بوضع دستور للعمل به فى المستشفيات المصرية. ويعنى ذلك أن أى قرار خطير يجب أن يشهد عليه إثنان .
ومثال لذلك يجب أن يكون من يشهد على عامل تحويلة القطار آخر حتى يمكن التأكد من التغيير الى الخط الملائم. ولاينفرد عامل التحويلة وحدة بإتخاذ القرارولذلك يجب أن يكون معه شخص آخر يقرران معا القيام بالفعل المطلوب.
ويوجد مايكفي من العمالة فى مصر لاتخاذ هذا القرار. ومثال ذلك فى الطب ، يجب على الممرضة أو الطبيب أن يعرضا على آخر اسم المتلقى للدواء أو الدم قبل إعطائه للمريض.
ولعدم إتباع هذا النظام فى مصر توفى ابن أحد الجراحين المشهورين فى مصر نتيجة لاعطائه أمبول بوتاسيوم قاتله فى الوريد بدلا من إعطائه أمبول اليوناسين وهو مضاد حيوى .
وتشبه أمبولة البوتاسيوم امبول اليوناسين . وقد اخطأ طبيب التخدير ونتج عن ذلك وفاة المريض لتوقف القلب فى حالة انقباض ولم يمكن إنقاذه. فهل يمكن أن تتبع مصلحة السكة الحديدية نظام الرقابة المزدوجة لمنع تكرار هذه الحوادث القاتلة؟.
